Открытый Артериальный проток. Малоинвазивный метод. Торакоскопическая операция. Эндоскопические методы. - отделение детской торакальной хирургии в Москве
Отделение Научная работа Практическая деятельность Медиа Консультации Контакты

Отделение детской торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 имени Н.Ф.Филатова

Лекции

Открытый Артериальный проток. Малоинвазивный метод. Торакоскопическая операция. Эндоскопические методы.

Открытый артериальный проток (ОАП) (Боталлов проток) – один из наиболее распространённых врождённых пороков сердца. Артериальный проток – это кровеносный сосуд, соединяющий аорту и лёгочную артерию в период внутриутробного развития.

Рис. Анатомия сердца в норме (А) и при открытом артериальном протоке (Б)

Пока лёгкие плода не функционируют, через этот проток материнская кровь, насыщенная кислородом, попадает в большой круг кровообращения. После рождения проток становится не нужен и в норме закрывается в течение первых двух суток жизни. Если этого не происходит, то сохраняется постоянное сообщение между магистральными сосудами – кровь поступает из аорты в лёгочную артерию. Появление такого сброса крови приводит к перегрузке объёмом левых отделов сердца, вследствие чего развивается недостаточность левого желудочка. Кроме того, увеличение потока крови через лёгкие приводит к развитию лёгочной гипертензии. Частота сохранения функционирующего протока значительно возрастает у недоношенных детей. У них спонтанного закрытия протока часто не происходит в связи с повышенной чувствительностью тканей протока к вазодилатирующему эффекту простагландинов и низкой чувствительностью к кислороду.

Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее часто встречающихся пороков сердца (5 – 10%) [1]. Он может быть гемодинамически значимым для человека или нет. Однако, в любом случае, даже при бессимптомном течении пациенты с ОАП относятся к группе повышенного риска по развитию эндокардита, обструктивной лёгочно-сосудистой болезни и внезапной смерти [2]. В связи с этим в настоящее время общепризнанной рекомендацией является закрытие ОАП. Но вопрос о выборе метода коррекции артериального протока остаётся до сих пор открытым.

История хирургического лечения ОАП берёт своё начало в первой половине XX века. Это первый порок сердца, который врачи решились лечить оперативно [3]. Первая успешная операция – переднебоковая левосторонняя торакотомия, перевязка артериального протока - была выполнена девочке 7 лет в 1938 году американским хирургом Робертом Гроссом (Robert Gross) [4]. В дальнейшем было предложено не перевязывать проток, а пересекать с ушиванием или перевязкой его обоих концов. Пересечение сосуда исключает вероятность его последующей реканализации. В 1974 году R.C. Traugott и C. Kongtahworn для закрытия ОАП стали использовать титановые клипсы [5, 6], что дало ряд преимуществ: сокращение продолжительности операции, улучшение визуального контроля манипуляции при использовании клип-аппликатора, избежание резкого повышения артериального давления постепенным пережатием протока, снижение вероятности повреждения хрупкой стенки протока при проведении и затягивании лигатуры. Эндохирургическое клипирование ОАП начало развиваться в 90-х годах XX века. Первым о результатах торакоскопического клипирования ОАП сообщил F. Laborde. С 1991 года им было прооперировано 38 детей в возрасте от 1,5 месяцев до 7 лет с массой тела от 2,4 кг до 25 кг с эффективностью 100% [7, 8].

В настоящее время эндоскопическое закрытие ОАП применяется во всём мире, являясь одним из ведущих методов коррекции данного порока. Его использование возможно у детей разного возраста, включая недоношенных новорождённых детей с экстремально низкой массой тела. Однако, ввиду того, что метод является относительно новым для объективной его оценки требуется анализ результатов, полученных при его использовании.

Диагностика

Эхокардиография (ЭхоКГ) является необходимым и достаточным методом диагностики, как для выявления наличия самого артериального протока, так и для определения его гемодинамической значимости.

Ультразвуковое исследование сердца выполняем по стандартной методике на ультразвуковых системах (Vivid 7 GE Healthcare, Асuson Siemens Sequoia 512, Logiq E9 General Electric) секторными фазированными датчиками с матричной решёткой (диапазон частот: 1,7 - 4,6 МГц, 3,6 - 10,0 МГц в зависимости от массы тела). Режимы эхокардиографии: 2D, М-режимы, допплерография импульсно-волновая, постоянно-волновая.

Проток визуализируем из высокой левой парастернальной позиции, в проекции длинной оси лёгочной артерии, на уровне бифуркации со стороны левой или правой (реже) лёгочной артерии при праворасположенной дуге аорты, из супрастернального доступа с визуализацией дуги и нисходящего отдела аорты.

После исключения сопутствующих врождённых пороков сердца делаем оценку наличия ОАП по прямым и косвенным признакам.

Прямыми признаками считаем: непосредственную визуализацию протока с определением его внутреннего просвета (диаметра) в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК). В режиме постоянно-волнового допплера (CW) регистрируем кровоток внутри протока.

По косвенным признакам (линейные размеры левых камер сердца, направленность кровотока через артериальный проток, скоростные показатели, преобразованные в градиенты давления, характер кровотока в постдуктальной аорте) судим о гемодинамической значимости протока, наличии или отсутствии признаков сердечной недостаточности и степени лёгочной гипертензии.

Для гемодинамически значимого артериального протока, кроме размера его внутреннего диаметра (более 1.4 мм/кг для недоношенных детей) характерным считаем: увеличение соотношений передне-заднего размера левого предсердия к основанию аорты (ЛП/Ао более 1.4), конечно-диастолического размера левого желудочка к основанию аорты (КДР/Ао более 2.1), ретроградный диастолический поток в постдуктальной аорте продолжительностью более 50% диастолы.

При оценке соотношения ЛП/Ао учитываем величину открытого овального окна, дающую возможность декомпрессии левого предсердия, способную уменьшить его размеры даже при значительной объёмной перегрузке и повышении внутрипредсердного давления.

Показанием к операции явилось наличие ОАП, установленного на основании данных ЭхоКГ.

Техника операции.

При торакоскопическом клипировании ОАП у детей старшего возраста предпочтительна однолёгочная вентиляция, которая позволяет коллабировать лёгкое и создавать достаточное пространство для работы в плевральной полости. У детей младшего возраста раздельная интубация сопряжена с большими техническими сложностями ввиду анатомо-физиологических особенностей, поэтому операцию выполняем со стандартной вентиляцией лёгких. Коллабирование лёгкого на стороне операции достигаем повышением углекислого газа до 6-8 мм рт. ст.

Важным моментом любой торакоскопической операции является правильная укладка пациента на операционном столе, так как от этого зависит хороший обзор, визуализация зоны интереса и удобство выполнения операции в целом. Кроме того, всегда важно помнить, что больной должен быть уложен так, чтобы в случае необходимости можно было немедленно выполнить торакотомию. При торакоскопическом клипировании положение больного – на правом боку или на животе с приподнятым левым боком. При этом под грудной отдел позвоночника поперечно укладываем невысокий валик такой высоты, чтобы крыло подвздошной кости максимально соответствовало

уровню грудной клетки. Левую верхнюю конечность отводим вверх и кпереди.

Послеоперационный период.

После восстановления дыхания больного переводим в хирургическое отделение. В первые сутки после операции назначаем обезболивание (нестероидные противовоспалительные препараты и опиоидные анальгетики), антибактериальную терапию в возрастной дозировке на 2-3 суток. На следующие после операции сутки выполняем рентгенографию органов грудной клетки с целью контроля положения сосудистой клипсы на артериальном протоке, оценки состояния левого лёгкого.

В ближайшем послеоперационном периоде также выполняем ЭхоКГ для подтверждения прекращения кровотока по ОАП, оценки кровотока в нисходящей аорте, стволе и ветвях лёгочной артерии, для исключения их возможного стенозирования после наложения клипсы. Также оцениваем сократительную способность миокарда, осматриваем полость перикарда для исключения скопления жидкости и левую плевральную полость для исключения скопления газа и жидкости. В отдалённом послеоперационном периоде рекомендуем выполнение ЭхоКГ через 3 - 6 месяцев.

Безусловно торакоскопическое клипирование является одним из ведущих современных минимально инвазивных методов лечения ОАП, так как обладает всеми преимуществами эндоскопических вмешательств: минимальной травматичностью хирургического доступа; хорошей визуализацией органов и тканей грудной полости на всех этапах операции; гладким течением раннего послеоперационного периода за счёт уменьшения болевого синдрома; отсутствием необходимости продлённой искусственной вентиляции лёгких в большинстве случаев; максимально ранней активизацией больных; уменьшением скелетно-мышечных нарушений грудной клетки в позднем послеоперационном периоде; превосходным косметическим результатом [9]. Одним из неоспоримых преимуществ торакоскопического клипирования ОАП перед эндоваскулярной окклюзией является отсутствие инородного тела в просвете сосуда.

И всё же, в то время как преимущества торакоскопии перед торакотомией для клипирования артериального протока у детей старших возрастных групп доказаны [10], вопрос о безопасности и эффективности торакоскопии у недоношенных детей остаётся дискутабельным [11, 12]. Так, M.H. Hines с соавторами проанализировали лечение 59 пациентов в возрасте от 6 дней до 50 лет с массой тела от 640 г до 62 кг. В своей публикации M.H. Hines замечает, что несмотря на то, что его наблюдения подтвердили возможность выполнения торакоскопического клипирования ОАП у маловесных детей, ему не удалось чётко установить преимущества торакоскопии над открытыми операциями у этой категории пациентов. В старшей возрастной группе торакоскопическое клипирование имеет явные преимущества: снижает болевой синдром, устраняет формирование рубцов, уменьшает необходимость в наркотическом обезболивании и сокращает сроки госпитализации. У маловесных детей общая протяжённость кожных разрезов, даже при введении всего 3-х портов равна длине разреза при мини-торакотомии; в послеоперационном периоде «незрелые» новорождённые остаются в отделении реанимации на ИВЛ и оценить вклад клипирования ОАП в сокращение сроков лечения может быть очень непросто [12].

Кроме того, метод торакоскопического клипирования ОАП требует от хирурга большого опыта. Всегда следует помнить о возможности повреждения стенки магистральных сосудов и развития серьёзного кровотечения, при котором спасти от фатального исхода могут только грамотные действия опытного врача, готового в любой момент перейти к открытой операции.

Заключение.

Тoракоскопическое клипирoвание OАП в руках опытного хирурга является эффективным и надёжным методом, дающим хорошие результаты лечения больного в любом возрасте независимо от фoрмы и размeра протока.

ВсеПоследние новости

14 декабря 2017 года
Премия города Москвы в области медицины
В столичной мэрии состоялась торжественная церемония награждения сотрудников городских учреждений здравоохранения премиями Москвы за 2017 г. в области медицины.Награды врачам вручал мэр Москвы Сергей Собянин. Подробнее...
20 октября 2017 года
В Филатовской больнице ребенку создали новый пищевод
ложнейшую операцию провели врачи Филатовской больницы, чтобы спасти жизнь двухлетней девочки из Махачкалы. Ребенок проглотил бытовую химию, и медикам пришлось заново создать ей пищевод. Хирургов, способных справиться с такой задачей, в стране единицы. Подробнее...
2 октября 2017 года
Устами и руками мастера
В университетской клинике «Аксай» КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова проходит мастер-класс всемирно известного хирурга Подробнее...

Обратная связь

Ваше имя *
Ваш e-mail *
Ваш вопрос *
Цифры на изображении *