Стеноз чревного ствола. Синдром Данбара - отделение детской торакальной хирургии в Москве
Отделение Научная работа Практическая деятельность Медиа Консультации Контакты

Отделение детской торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 имени Н.Ф.Филатова

Основные направления лечебной работы

Стеноз чревного ствола. Синдром Данбара

Редкое заболевание детского возраста, сопровождающееся периодическими болями в животе вследствие нарушения артериального кровотока области эпигастрия, вызванное стенозом чревного ствола

Компрессионный стеноз чревного ствола (КСЧС), вызванный сдавлением последнего срединной дугообразной связкой диафрагмы, её внутренними ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения был впервые описан Harjola в 1963 году. А впервые представил свои результаты хирургического лечения пациентов со стенозом чревного ствола Dunbar в 1965 году.

Основным клиническим проявлением КСЧС является боль в животе, наблюдаемая у 100% больных. Наиболее часто возникновение или усиление боли связано с приемом пищи. Эквивалентом болевых ощущений считаются чувство тяжести и распирания в надчревной области. Помимо этих жалоб у пациентов с КСЧС могут наблюдаться отрыжка, изжога, тошнота, рвота и дисфункция кишечника. Важным объективным симптомом при КСЧС, является болезненность при пальпации живота и систолический шум в эпигастральной области.

Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с 3D реконструкцией, ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме импульсно-волнового допплера и ангиографии позволяет выявить КСЧС и определить показания к хирургическому лечению [6].

На ранних этапах заболевания неспецифичность клинической картины зачастую приводит к тому, что пациентов долгое время обследуют у различных специалистов по поводу патологии органов брюшной полости. В процессе исключения патологии органов брюшной полости зачастую выполняется целый ряд исследований, включающий ФЭГДС, исследование моторики ЖКТ, КТ брюшной полости, диагностическая лапароскопия/лапаротомия без установления диагноза. В некоторых исследованиях авторы публикуют данные о наличии психических расстройств в 10-15% наблюдений [16, 17].

Подтверждение диагноза КСЧС лучевыми методами диагностики является обязательным. Золотым стандартом в диагностике синдрома считалась аорто-артериография с выполнением аортограмм в боковой проекции до внедрения КТ-ангиографии, 3D реконструкции и МР-ангиографии. При ангиографии и селективной артериографии в боковой проекции оценивается изображение деформации ЧС, вызванной срединной дугообразной связкой. А также определяются постстенотическое расширение, наличие коллатерального кровоснабжения и аневризмы панкреатодуоденальной артерии [18, 19]. При этом оценивается проходимость верхней брыжеечной артерии и почечных артерий.

При УЗИ для диагностики стеноза ЧС многие авторы используют критерии, предложенные Moneta G. L. и соавторами в 1991г. Согласно их данным, повышение пиковой систолической скорости кровотока в чревном стволе выше 200 см/сек, свидетельствует о стенозе 70% и выше, с чувствительностью 75% и специфичностью 89%. Признаками гемодинамически значимого стеноза считаются: снижение пиковой систолической скорости, индексов периферического сопротивления и удлинения времени акселерации (постстенотическая кривая типа «parvus tardus») в селезеночной артерии [20].

Показания к оперативному лечению обычно выставляются при наличии симптомов абдоминальной ишемии, доказанной критической компрессии ЧС и неэффективности консервативной терапии. При выраженной клинической картине и критическом стенозе ЧС, показания к операции должны выставляться сразу же, поскольку консервативное лечение дает нестойкий результат.

В настоящее время известен целый ряд вмешательств для коррекции КСЧС. Способы хирургического лечения при абдоминальной ишемии делятся на паллиативные, декомпрессионные и реконструктивные [22]. Декомпрессионные операции, т.е. направленные на рассечение или удаление различных врожденных или приобретенных компрессионных факторов (резекция связки или ножек диафрагмы, удаление опухоли, аневризмы и т.д.) являются наиболее частыми, составляя до 55% от числа операций, выполняемых по поводу хронической ишемии органов пищеварения [23]. Для декомпрессии чревного ствола существуют два оперативных доступа: верхняя срединная лапаротомия и левосторонняя торакофренолюмботомия. Однако, эти доступы являются травматичными и в ряде случаев травматичность доступа превышает объем операции – рассечение дугообразной связки и освобождение устья чревного ствола. В последние годы в литературе появились сообщения об успешном применении лапароскопической техники для декомпрессии ЧС и робот-ассистированных операций. Лапарскоспические вмешательства выполняются с 2000 года и многочисленные публикации говорят об уменьшении травматичности операций, уменьшении сроков госпитализации и более быстрого восстановления в послеоперационном периоде [24 - 30]. Однако, если после разделения структурных элементов диафрагмы и/или периартериальных нервных тканей, вовлеченных в процесс, стенозированный ЧС не восстанавливается до нормального калибра и остается значимый градиент давления в месте стеноза, требуется реконструкция этого сегмента. Возможны три варианта реконструкции висцеральных ветвей брюшной части аорты: 1) восстановление антеградного кровотока путем тромбэндартерэктомии, резекции артерии с реплантацией в аорту или протезирования артерии аутотрансплантатом или синтетическим протезом; 2) создание обходных шунтирующих путей притока; 3) операция переключения (аортовисцеральные и артериовисцеральные анастомозы) [22].

Различные эндоваскулярные процедуры и ангиопластика с или без стентирования ЧС оцениваются как противоречивые и, в совокупности с отсутствием значительного количества наблюдений и отдаленных результатов, не позволяют рассматривать этот метод в качестве выбора [31].

Сложной является проблема рецидива заболевания. Дуплексное сканирование в сочетании с МСКТ успешно позволяет решить вопрос верификации стеноза, однако, выявление причины рестеноза и выбор лечебной тактики не столь очевидны. Эндоваскулярное лечение может рассматриваться как эффективный и безопасный метод при рестенозах ЧС после декомпрессии и даже аллопротезирования.

Сочетание клинических проявлений, в первую очередь абдоминальной ишемии, и подтвержденного стеноза ЧС является показанием к оперативному лечению. Хотя лапароскопический метод является оптимальным при декомпрессии ЧС, выбор метода вмешательства – открытой, лапароскопической или эндоваскулярной операции зависит от целого ряда обстоятельств и на сегодняшний день должен рассматриваться индивидуально.

Посмотрите другие направления

ВсеПоследние новости

14 декабря 2017 года
Премия города Москвы в области медицины
В столичной мэрии состоялась торжественная церемония награждения сотрудников городских учреждений здравоохранения премиями Москвы за 2017 г. в области медицины.Награды врачам вручал мэр Москвы Сергей Собянин. Подробнее...
20 октября 2017 года
В Филатовской больнице ребенку создали новый пищевод
ложнейшую операцию провели врачи Филатовской больницы, чтобы спасти жизнь двухлетней девочки из Махачкалы. Ребенок проглотил бытовую химию, и медикам пришлось заново создать ей пищевод. Хирургов, способных справиться с такой задачей, в стране единицы. Подробнее...
2 октября 2017 года
Устами и руками мастера
В университетской клинике «Аксай» КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова проходит мастер-класс всемирно известного хирурга Подробнее...

Обратная связь

Ваше имя *
Ваш e-mail *
Ваш вопрос *
Цифры на изображении *