Торакоскопическая бронхопластика

Первый опыт торакоскопической бронхопластики у ребенка со стенозом промежуточного бронха.

Д.м.н., профессор Разумовский А.Ю., к.м.н. Геодакян О.С., д.м.н. Алхасов М.Б., к.м.н. Рачков В.Е.,
д.м.н. Митупов З.Б., Куликова Н.В., Степаненко Н.С.

Стенозы крупных бронхов у детей - редкая патология. Так, в мировой литературе описаны лишь несколько случаев врожденных и приобретенных стенозов бронхов у детей. Этиология приобретенных стенозов во многом связана с последствиями длительной интубации детей в период новорожденности и грудного возраста, а последующая клиническая картина зависит от выраженности, локализации стеноза, складывается из симптомов ДН и хронических воспалительных изменений в легочной ткани. К настоящему времени описаны несколько различных методов коррекции данной патологии, включая органосберегающие пластические операции, резекции легкого и методы баллонной дилатации или бужирования крупных бронхов.

Пластика бронха - это радикальный, органосохраняющий метод оперативной коррекции, однако реконструктивные операции на бронхах являются сложным методом и порой технически трудновыполнимым вмешательством для выполнения у новорожденных и детей раннего возраста ввиду малых размеров анатомических структур. Несомненно, выполнение органосберегающих операций у детей во всем мире признается методом выбора.

В настоящее время, с внедрением большего количества инновационных технологий, усовершенствования медицинской техники стали возможными все более и более сложные оперативные вмешательства эндоскопическим методом. Так, в настоящее время на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова в отделении детской торакальной хирургии около 80% оперативных вмешательств выполняется эндоскопическим методом, что сопровождается не только лучшим косметическим результатом и меньшей травматичностью данного метода, но и возможностью детальной визуализацией анатомических структур видеотехникой высокой четкости, с возможностью 20-кратного увеличения. Это позволяет выполнять технически сложные пластические операции даже у новорожденных детей.

Проводя обзор мировой литературы в области эндоскопических операций на бронхах, мы не встретили описаний выполнений подобных операций. Лишь в нескольких работах зарубежных авторов сообщается об успешно выполненных бронхопластических операциях при видео-ассистированных резекциях легких через мини-доступ по поводу онкологических заболеваний у взрослых пациентов. По нашему мнению возможность выполнения пластических операций на бронхах торакоскопическим методом открывает большие перспективы проведения органосберегающий операций у детей с приобретенными заболеваниями и пороками развития ТБД.

Описание клинического случая

При трахеобронхоскопии выявлено сужение промежуточного бронха (рис. 1), без динамики, большое количество гнойной мокроты в нижележащих отделах ТБД.

Рис. 1.

Принимая во внимание отсутствие положительной динамики и хронический воспалительный процесс в легочной ткани, решено выполнить оперативное вмешательство – резекцию стенозированного участка промежуточного бронха, с наложением анастомоза конец в конец эндоскопическим методом.

Анестезиологическое обеспечение осуществлялось путем однолегочной вентиляции. Выбор положения на операционном столе складывался из учета возможной необходимости конверсии и заднеебоковой торакотомии, а так же наиболее удобной позиции для визуализации структур корня легкого, междолевой борозды и промежуточного бронха. Так, ребенок был уложен на живот с приподнятым правым гемитораксом.

Использовались 5мм троакары. Положение определялось интраоперационно: первый порт для камеры высокого разрешения был установлен в 5-м межреберье по задне-подмышечной линии. Порты для инструментов были установлены в 3-ем и 9-ом межреберье выше и ниже проекционной линии 1-го троакара соответственно. 4-й троакар был установлен для ретракции легочной ткани и использования эндоскопического аспиратора (рис 2).

Рис. 2.

После наложения анастомоза произведено перемещение интубационной трубки из левого главного бронха в трахею – легочная ткань полностью пневматизирована. В плевральной полости оставлен дренаж (рис. 3).

Рис. 3.

Оперативное вмешательство схематично представлено на рисунке 4. (рис. 4)

Рис. 4.

Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок переведен из отделения реанимации на 3 п/о сутки.

Возможность выполнения у данного ребенка торакоскопической операции на промежуточном бронхе, после проведенной торакоскопической перевязки трахео-пищеводного свища отлично демонстрирует малую травматичность при выполнении эндоскопических операции. Однако при многих преимуществах эндоскопической хирургии при выполнении подобных операций, существует риск интраоперационных осложнений связанных с артериальным кровотечением, что требует от хирурга максимально претензионной техники и большого опыта выполнения подобных операций открыты способом.

Посмотрите другие операции